FICHA DE VALORACIÓN Personas con diversidad funcional Todos los campos son obligatorios DATOS PERSONALES Nombre* Edad* Peso* Telefono 1* Telefono 2* Email* FUNCIONALIDAD Tipología y grado* Datos de interés* Alergias* dieta especial* Necesita asistencia regularmente* Limites en actividad; fatiga* Alguna otra afección especial* Instrucciones médicas especiales* lesión u operación en los últimos seis meses* Tiene alguna prótesis* MORFOLOGÍA Y MOTRICIDAD Flexión del tronco* Flexión de piernas* Flexión de brazos* Rotación de cabeza* Rotación de tronco* Abdominales, dorsales* Equilibrio* Fuerza -manos; brazos; Piernas; etc.* Forma de andar* Condición física* Estilo de comunicación* ACTITUD Motivación* Autocontrol* Atención* Memoria* OBSERVACIONES Observaciones Adjuntar INFORME Adjuntar informe (Opcional) CONSULTA DISPONIBILIDAD Seleccione la fecha que desee Duración clase1 hora2 horas3 horas4 horas Hora comienzo10:0012:00 Aceptación de Condiciones Generales*Al enviar este formulario, acepta la política de privacidad y las condiciones generales del servicio ENVIAR
